ATIPICIDADES EN UN CASO CON DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO O ENFERMEDAD DE UHL / Report of an atypical case with arrhythmogenic right ventricular dysplasia or Uhl´s anomaly

ResumenLa displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía caracterizada por arritmias ventriculares malignas y anomalías estructurales progresivas, que afectan primariamente al ventrículo derecho. Se presenta por una sustitución progresiva parcial o masiva del miocardio por tejido adiposo o fibroadiposo. La enfermedad de Uhl puede ser una manifestación extrema y generalizada de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, trastorno congénito muy poco frecuente con ausencia de miocardio ventricular derecho, por lo que sus paredes son delgadas como el papel. Se comenta el caso de un paciente masculino de 56 años que presentó pérdida de conocimiento y se le realizó el diagnóstico clínico y ecocardiográfico. Se discuten las características clínicas, el diagnóstico y la conducta a seguir ante esta cardiopatía potencialmente letal en pacientes que sufren síncope, taquicardia ventricular o parada cardíaca. / AbstractArrhythmogenic right ventricular dysplasia is a cardiomyopathy characterized by malignant ventricular arrhythmias and progressive structural abnormalities, affecting primarily the right ventricle. It appears due to a partial or massive progressive replacement of the myocardium by fibroadipose or adipose tissue. Uhl's disease may be an extreme and widespread manifestation of arrhythmogenic right ventricular dysplasia, a rare congenital disorder with absence of right ventricular myocardium, so that its walls are paper thin. The case of a 56 year old male patient who had loss of consciousness and underwent clinical and echocardiographic diagnosis is presented. The clinical features, diagnosis and action to take against this potentially fatal heart disease in patients with syncope, ventricular tachycardia or cardiac arrest are discussed

Cardiomiopatía arritmogénica de ventrículo derecho

Arrhythmogenic cardiomyopathies are diseases of the heart muscle with a predisposition to arrhythmias not caused by hypertension, ischemia, or valvular disease. Within this group is arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy which is now also known to be left ventricular. This is a hereditary disease usually autosomal dominant and, in most cases, caused by a mutation in the desmosomes involved in cell union, this causes myocyte death and replacement of these by fibrofatty tissue when stressed. Predisposing to fatal arrhythmias and progression to heart failure mimicking dilated cardiomyopathy. The natural course of the classic disease is characterized by four phases, initially the occult phase manifested exclusively by fatal arrhythmias and sudden death occurs, then there is the electrical alteration in which there are alterations in the ECG and imaging tests, followed by right ventricular failure and finally biventricular failure. The diagnosis is confirmed using the diagnostic criteria proposed by the ITF, ideally with non-invasive tests or ultimately with invasive tests, then the risk must be stratified to define the treatment, for all patients the restriction of physical activity is essential and for most beta blockers are used, the decision to place an ICD (implantable cardioverter-defibrillator) and use of other antiarrhythmics or ablation is made according to the  characteristics of each patient For patients with suspicion but no confirmed diagnosis, close follow-up for early diagnosis is the most important thing.  The prognosis varies with a mortality of 0.08% to 3.6% per year due to heterogeneity in the presentation of the disease.  Las cardiomiopatías arritmogénicas son enfermedades del músculo cardiaco con predisposición a arritmias no causadas por hipertensión, isquemia o enfermedad valvular. Dentro de este grupo se encuentra la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, que ahora también se sabe que puede ser de ventrículo izquierdo. Esta es una enfermedad hereditaria usualmente autosómica dominante, y en la mayoría de los casos causada por una mutación en los desmosomas que participan en la unión celular; esto provoca que ante un estrés se produzca muerte de miocitos y reemplazo de estos por tejido fibrograso, predisponiendo a arritmias mortales y progresión a insuficiencia cardiaca, imitando a una miocardiopatía dilatada. El curso natural de la enfermedad clásico se caracteriza por cuatro fases: inicialmente, se presenta la fase oculta, manifestada exclusivamente por arritmias mortales y muerte súbita; posteriormente, se da la alteración eléctrica, en la cual hay alteraciones en el electrocardiograma y en las pruebas de imagen; seguido, por la falla de ventrículo derecho; finalmente, la falla biventricular. El diagnóstico se confirma utilizando los criterios diagnósticos propuestos por la “International Task Force” (ITF), idealmente con pruebas no invasivas, o en última instancia, con pruebas invasivas; posteriormente, se debe estratificar el riesgo para definir el tratamiento. Para todos los pacientes es esencial la restricción de la actividad física, y para la mayoría se utilizan beta bloqueadores. La decisión de colocar un DAI (desfibrilador automático implantable) y uso de otros antiarrítmicos o ablación se hace según las características de cada paciente. Para los pacientes con sospecha, pero sin confirmación diagnóstica, lo más importante es el seguimiento estrecho para un diagnóstico temprano.  El pronóstico varía con una mortalidad de 0.08% a 3.6% anual, debido a la heterogeneidad en la presentación de la enfermedad

Consideraciones diagnósticas en el síndrome de muerte súbita en deportistas. Retos de la paradoja de la salud

RESUMENINTRODUCCIÓN: El síndrome de muerte súbita en los deportistas de alto rendimiento es una situación de rara presentación, con alto impacto social, que plantea muchos interrogantes sobre los conceptos de salud y enfermedad. OBJETIVO: Revisar la literatura relacionada con el síndrome de muerte súbita en deportistas buscando generar algunas recomendaciones útiles para detectar condiciones patológicas que amenazan la vida de los atletas. RESULTADO: Se identificó una lista extensa de condiciones relacionadas principalmente con alteraciones cardíacas que pueden desencadenar la muerte al ejecutar ejercicios de alta exigencia. Del mismo modo, otras condiciones igualmente importantes inherentes a la actividad física o las características medioambientales en que se practica deporte pueden desencadenar el síndrome de muerte súbita. CONCLUSIÓN: La muerte súbita en deportistas es una condición modificable con el conocimiento de las causas predisponentes en cada atleta y con la implementación de políticas de salud pública que mejoren el acceso a medidas de salvamento ante la presencia de colapso cardiovascular. Palabras clave: Muerte súbita, muerte súbita cardiaca, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía dilatada, acondicionamiento físico. ABSTRACTINTRODUCTION: The sudden death syndrome in high-performance athletes is a rare condition, highly worrisome, which asks lots of questions about health and illness concepts. OBJETIVE: To review relevant literature about sudden death syndrome in athletes looking for suggesting some recommendations to detect diseases that threat the life. RESULTS: It was identified a list of diseases related to the heart that can trigger deaths when high-demanding exercises are performed. Furthermore, other important issues related to the physical activity or environmental factors can set off the sudden death syndrome. CONCLUSIONS: The sudden death in athletes is a modifiable situation through knowing predisposing causes in everyone and implementing public health policies that improve the access to salvage equipment when cardiac arrests occur. Keywords: Sudden death, sudden cardiac death, hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, physical fitness

Arritmias ventriculares y su relación con la muerte súbita cardiaca en deportistas

Sudden cardiac death is the unexpected death of a structurally normal heart. Ventricular arrhythmias are difficult to treat due to the high risk of sudden cardiac death, they are considered a nightmare for sports doctors and a great battle for cardiologists. Sudden cardiac death in athletes occurs in 1/million to 1/500,000, has a frequency of 2 of every 100,000 in those under 35 years of age and 1 of every 18,000 over 35 years of age, its main cause is atrial fibrillation. This research will focus on the pathophysiology, possible causes, clinical manifestations, particularly in the diagnosis and treatment of ventricular arrhythmias and their relationship with sudden death, in addition, it will try to demonstrate which is the main diagnostic method and the most used treatment. There are different types of risk factors such as stress or intense exercise that can trigger ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease, which can be diagnosed through different studies such as electrocardiogram, echocardiography or magnetic resonance imaging. The present work will allow to demonstrate the possible triggering causes of a ventricular arrhythmia that is related to sudden death in athletes, in addition to the different diagnostic methods. The choice of pharmacological treatment is a challenge due to low tolerance and proarrhythmic effects, which is why long-lasting treatments such as catheter ablation or the use of an implantable cardioverter-defibrillator are needed that allow the athlete to continue practicing sports, in addition to preventive measures.La muerte súbita cardiaca es la muerte inesperada de un corazón estructuralmente normal. Las arritmias ventriculares son difíciles de tratar debido al alto riesgo de muerte súbita cardiaca, son consideradas una pesadilla para médicos deportivos y dan gran batalla para médicos cardiólogos. La muerte súbita cardiaca en deportistas se presenta en 1/millón a 1/500 000, tiene una frecuencia de 2 de cada 100 000 en menores de 35 años y 1 de cada 18 000 mayores de 35 años, su principal causa es la fibrilación auricular. Esta investigación se centrará en la fisiopatología, posibles causas, manifestaciones clínicas, particularmente en el diagnóstico y el tratamiento de las arritmias ventriculares y su relación con la muerte súbita, además se tratará de demostrar cual es el principal método diagnóstico y el tratamiento más utilizado. Existen diferentes tipos de factores de riesgo como el estrés o el ejercicio intenso que pueden desencadenar arritmias ventriculares en presencia de enfermedad cardiaca subyacente, que pueden ser diagnosticados mediante diferentes estudios como el electrocardiograma, ecocardiografía o resonancia magnética. El presente trabajo permitirá demostrar las posibles causas desencadenantes de una arritmia ventricular que se relacione con la muerte súbita en deportistas, además de los diferentes métodos diagnósticos. La elección del tratamiento farmacológico es un desafío debido a la baja tolerancia y los efectos proarrítmicos, es por ello que se necesitan tratamientos duraderos como la ablación con catéter o el uso desfibrilador automático implantable que permita que el deportista continue practicando deporte, además de medidas preventivas

Guías colombianas de electrofisiología no invasiva

Los métodos diagnósticos no invasivos son el pilar inicial del estudio de cualquier paciente con una patología en particular, de ahí que sean los exámenes más solicitados y constituyan una importante carga en costos para un sistema de salud.Q4Guías1-12

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS DEL MANEJO ELECTROFISIOLÓGICO DE ARRITMIAS CARDIACAS TRATADAS EN EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO, 2008-2013

GENERALIDADES CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS ETIOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS GENÉTICA, ARRITMIAS CARDIACAS Y ENFERMEDADES CONGÉNITAS PRINCIPALES FORMAS DE ARRITMIAS CARDIACAS MANEJO GENERAL DE ARRITMIAS CARDIACAS FRECUENCIA DE CASOS CON ARRITMIA SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ELECTROFISIOLÓGICOS DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ARRITMIA SOMETIDOS A TRATAMIENTO ELECTROFISIOLÓGICO SEGÚN EDAD Y SEXO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE ARRITMIA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ARRITMIA SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ARRITMIA ASOCIADAS A ANOMALÍAS CONGÉNITAS DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PROCEDIMIENTO DE ELECTROFISIOLOGÍA REALIZADO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ARRITMIA SEGÚN COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ELECTROFISIOLÓGICO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ARRITMIA SEGÚN RECIDIVA DEL PROCEDIMIENTO DISCUSIÓN Y COMENTARIOS CONCLUSIONES Y SUGERENCIA

Características clínicas y genéticas de la miocardiopatía arritmogénica de alto riesgo

INTRODUCCIÓN La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una cardiopatía definida por la sustitución progresiva de miocardio ventricular derecho por tejido adiposo y fibroso que a menudo se limita a un "triángulo de la displasia” que comprende el tracto de entrada del ventrículo derecho (VD), de salida y el ápex y puede dar lugar a arritmias, muerte súbita e insuficiencia cardiaca. En la actualidad, en torno al 40-60% de los casos clínicamente diagnosticados muestran al menos una variación genética patogénica responsable de la enfermedad en los 13 genes asociados con MAVD hasta la fecha. Los más frecuentemente afectados son lo que codifican proteínas desmosómicas: plakofilina-2 (PKP2), desmoplakina (DSP), desmocolina-2 (DSC2), desmogleina-2 (DSG2) y plakoglobina (PG) codificada esta última por el gen JUP. Recientemente se han detectados la afectación en genes que codifican proteínas no desmosómicas: proteína transmembrana 43 (TMEM43), factor de crecimiento transformante beta-3 (TGFB3), catenina alfa-3 (CTNNA3), desmina (DES), lamin A / C (LMNA), titina (TTN), fosfolamban (PLN), y la subunidad alfa del canal de sodio activado por voltaje de tipo V (SCN5A). La enfermedad se transmite frecuentemente de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta. Las formas autosómicas recesivas son raras, pero conforman los síndromes cardio-cutáneos de Naxos y Carvajal. El carácter inespecífico de la mayor parte de los signos clínicos y la ausencia de una prueba diagnóstica única hacen que el diagnóstico de la MAVD resulte complejo. Este grado de dificultad se reflejó en primer lugar en la guía de la International Task Force de 1994, que propuso unos criterios basados en la identificación de características estructurales, histológicas, electrocardiográficas, arrítmicas y familiares. La experiencia posterior con el empleo de estas guías indicó que, aunque los criterios son muy específicos, carecen de sensibilidad en el inicio de la enfermedad y de que muchos son subjetivos y sin evidencia científica demostrada. Por este motivo, en 2010 se propusieron nuevos criterios con un esquema similar. HIPÓTESIS DE TRABAJO La MAVD es una miocardiopatía caracterizada por la afectación del VD y arritmias ventriculares que puede provocar la muerte súbita. La incidencia de mutaciones desmosómicas en este grupo se estima en torno al 40-60%. Nuestra hipótesis de trabajo es que la detección de estas variantes genéticas que traducen proteínas desmosómicas, puede ser más frecuente en pacientes con MAVD de diagnóstico definitivo por los criterios modificados de la Task Force y de alto riesgo arrítmico. Con objeto de demostrar esta hipótesis de trabajo hemos planteado los siguientes objetivos y metodología de trabajo. OBJETIVO El objetivo del trabajo es evaluar la incidencia de mutaciones desmosómicas y el porcentaje de mutaciones radicales en pacientes con MAVD de alto riesgo y los eventos en seguimiento. MATERIAL Y MÉTODOS Para ello se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron a los 36 pacientes con MAVD definitiva de alto riesgo portadores de DAI con seguimiento en nuestro hospital entre Enero de 2000 y Enero de 2016. RESULTADOS La mayoría eran varones (28 p, 77.8 %), con una edad media al diagnóstico de 44.89 ± 17.69 años. Todos tenían MAVD definitiva según los criterios de Task Force modificados en 201018, independientemente del resultado genético. Respecto a la presentación clínica, la mayoría fueron diagnosticados a partir de eventos arrítmicos: 2 pacientes por presentar una muerte súbita recuperada; 28 pacientes por una TVMS con morfología de BRI (20 de eje superior y 8 de eje inferior); 4 fueron diagnosticados a partir de estudio por extrasistolia ventricular; 1 durante estudio de disnea con insuficiencia cardiaca y otro durante el screening familiar (único familar del estudio, madre de mujer caso índice). A los 30 primeros pacientes se implantó DAI en prevención secundaria y a los seis restantes en prevención primaria por tener afectación ventricular severa (2 biventricular y 4 ventricular derecha). Se encontró diferencias significativas entre estos grupos respecto a la edad al diagnóstico de la MAVD, siendo de 18 ± 1.41 años en los recuperados de muerte súbita; de 45.64 ± 17.6 años en aquellos con TVMS y de 54.6 ± 9.58 años en los de prevención primaria (p<0.05). Además, un alto porcentaje de los pacientes (17 p, 47.22%) realizaban actividad física de alta carga dinámica, siendo los deportes más practicados los de resistencia como el ciclismo (6 p) y la carrera de fondo (4 p). En ellos su diagnóstico fue más precoz (33 ± 12.06 Vs 55.74 ± 15.91 años, p<0.001) independientemente del sexo. Se clasificó la intensidad de la actividad dinámica en función de la frecuencia del entrenamiento semanal en tres grupos: 8 de alta intensidad, 9 de moderada intensidad y 19 inactivos. Hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la asociación de la intensidad del ejercicio y el primer evento arrítmico mayor y así este evento apareció más precozmente en el grupo de alta intensidad de ejercicio (28.88 ± 11.62 años), seguido del de moderada intensidad (37.3 ± 11.5 años) y más tardío en el grupo de baja intensidad e inactivos (59.03 ± 14.7 años). La fracción de eyección del VI (FEVI) media fue de 57.78 ± 9.6%, seis pacientes (16.67%) tenían afectación del VI y dos de ellos (5.55%) presentaron disfunción ventricular severa (FEVI<35%). El realce tardío de gadolinio estuvo presente en 10 de los 18 pacientes a los que se hizo resonancia cardíaca. La fracción de eyección del VD (FEVD) media fue de 39.7 ± 17.91% medida por RC, teniendo 18 pacientes (50%) disfunción severa del VD (FEVD<35%). La presencia de afectación severa del VD, no se asoció con una precocidad del primer evento arrítmico mayor. Mediante NGS se detectó mutación desmosómica patogénica o probablemente patogénica en 27 pacientes (75%), sin encontrar diferencias respecto al tipo de presentación clínica ni en el momento de presentación. De ellas, la plakophilin-2 (PKP2) fue la más frecuente con 19 variantes, seguido de 5 de la DSG2 y 3 de la DSP. Respecto a su naturaleza, 21 mutaciones (77.78%) fueron radicales: 5 nonsense, 15 frame-shift y 1 splice y las 6 restantes missense. Doce (44.44%) fueron mutaciones nuevas, no descritas previamente, en una de ellas se detectó cosegregación y otra fue objetivada en 5 pacientes de diferentes familias. En la figura 12 se puede ver su distribución en función del gen afecto y su naturaleza.Además, se encontraron mutaciones desmosómicas clasificadas como probablemente no patológicas en 3 pacientes: dos afectados el gen JUP y otro el DSC2. No se detectaron mutaciones en genes no desmosómicos asociados o probablemente asociados a la enfermedad. En cuatro pacientes se detectó una mutación desmosómica asociada a otra no desmosómicas, las cuales eran 3 de la TTN y la otra de la RYR2. Este hecho no se asoció con ninguna característica clínica o pronóstica determinada. La mutación del gen PKP2 se asoció con una afectación exclusiva del ventrículo derecho (100% vs 0%, p<0.05). Respecto a los seis pacientes con afectación de VI, dos tenían mutación de la DSP (66.67% vs 33.33%, p= 0.07), uno mutación de DSG2 y tres eran negativos. Durante un seguimiento medio de 6.83 ± 5.02 años, 23 pacientes (63.89%) tuvieron al menos un evento arrítmico apropiado. El tiempo medio de aparición del primer evento de 10.87 ± 8.83 meses. Se registraron y trataron un total de 642 arritmias ventriculares de una longitud de ciclo media de 283.05 ± 35.68 ms. La eficacia de la terapia antitaquicardia (ATP) fue alta, 583 (90.81%) revirtieron con ATP, en el resto se precisó descargas (59 episodios, 11 pacientes (30.56%)). Siete ingresaron por tormenta arrítmica y cinco precisaron ablación de sustrato por arritmias ventriculares de repetición (4 endocárdicas y 1 epicádica). Todos los pacientes estaban tomando betabloqueantes, siendo el más frecuente el sotalol (21p, 58.33%) y once (30.55%) tomaron en algún momento amiodarona. No hubo grandes diferencias en relación a la presencia o ausencia de eventos en el seguimiento respecto a las características clínicas o a la afectación ventricular derecha o izquierda como se muestra en la tabla 5. Lo que sí se relacionó fue la indicación del implante del DAI. Haber tenido un evento arrítmico previo que motivase el implante (prevención secundaria) se asoció de forma significativa con la aparición de eventos apropiados en el seguimiento. Lo mismo ocurrió con haber sido deportista antes del diagnóstico de la enfermedad. La presencia o ausencia de mutaciones desmosómicas causales de la enfermedad o la naturaleza de las mismas no se asoció a características electrocardiográficas, clínicas, arrítmicas, anatómicas o pronósticas determinadas. Cuatro pacientes tuvieron eventos inapropiados durante el seguimiento: tres por fibrilación auricular paroxística y otro por taquicardia sinusal. Tres pacientes tuvieron complicaciones relacionadas con el dispositivo: dos infecciones y una rotura de electrodo. Durante el seguimiento, siete pacientes presentaron fibrilación auricular y tres acudieron a urgencias por insuficiencia cardiaca. La fibrilación auricular se asoció a mayor edad (60.1 ± 14.16 vs 41.21± 16.6 años, p<0.01) Hubo un trasplante cardíaco (por insuficiencia cardíaca refractaria), pero no hubo fallecidos. DISCUSIÓN Nuestro trabajo describe de forma detallada la alta incidencia (75%) de mutaciones desmosómicas patogénicas o probablemente patogénicas asociadas a la MAVD de alto riesgo y como además en un alto porcentaje son mutaciones radicales que traducen proteínas más desestructuradas (77.78%). La incidencia de mutaciones desmosómicas descritas en las series varía entre 30 y el 60 %28 como en la serie de den Haan et al 99, donde se detectaron mutaciones desmosómicas en el 52% de los pacientes y además la presencia de estas mutaciones se asociaron a una mayor probabilidad de TVMS (73% vs 44%) y de una edad de presentación más joven (33 vs 41 años) en comparación con aquellos con genética negativa. En la serie danesa de Christensen et al. se detectaron el 33% de mutaciones desmosómicas100. La incidencia de estas mutaciones en nuestra serie es mucho mayor, probablemente por la buena selección de enfermos, al ser todos MAVD definitiva, gran parte de ellos con arritmias ventriculares y la mitad con afectación severa del VD. A favor de ello, en un artículo reciente de Medeiros-Domingo et al. detectaron un mayor porcentaje de mutaciones desmosómicas en pacientes con MAVD definitiva frente a MAVD borderline, los cuales tenían además afectación de otros genes más relacionados con la miocardiopatía dilatada (MCD) y se especula que serían fenocopias o cuadros solapados entre MAVD y MCD101. Estos datos concuerdan con nuestro estudio, ya que habiendo utilizado paneles de genes de miocardiopatías, las mutaciones detectadas fueron desmosómicas y solo cuatro pacientes presentaron mutaciones no desmosómicas con dudosa patogenicidad (asociadas a mutaciones desmosómicas): 3 de ellas en la TTN que, siendo la proteína más larga del cuerpo humano, las mutaciones missense suelen tener poca transcendencia en el desarrollo de enfermedades y aunque se han relacionado mutaciones de la misma con la MAVD, está más relacionada con la MCD. Su presencia no se asoció a cambios en el pronóstico o a mayor afectación de VI. En nuestro estudio los pacientes con mutación en la PKP2 se asociaron con afectación exclusiva de VD, asi como, coincidiendo con diferentes estudios, las mutaciones del gen DSP49 se asociaron con afectación ventricular izquierda (no diferencias estadísticamente significativas). En general, el papel de la genética en las miocardiopatías es limitado. Puede ayudar a confirmar el diagnóstico (criterio diagnóstico de la Task Force) pero no parece influir la selección de pacientes de peor perfil dentro del grupo de alto riesgo, ya que el número de arritmias ventriculares en el seguimiento es muy alto. Su principal interés radica en el estudio familiar, con una posible detección precoz de la enfermedad, la recomendación de evitar deportes de competición, evitar pruebas de repetición y estrés en pacientes con genética negativa. Por otro lado, la edad de los pacientes resucitados de muerte súbita, diagnosticados a partir de TVMS y los de prevención primaria con afectación ventricular severa fue de 18, 45 y 54 años respectivamente lo que está de acuerdo con la patogénesis de la enfermedad y las tres fases en la evolución de la MAVD: una primera oculta, de inestabilidad eléctrica caracterizada histológicamente por sarcolisis e infiltración inflamatoria, una segunda fase subaguda, caracterizada por fibrosis activa y adipocitos reemplazando miocitos con la existencias de cicatrices que favorecen los circuitos de reentrada y las típicas TV con morfología de BRI y una tercera fase más tardía, caracterizada por el fallo del VD causado por la progresión y extensión de la enfermedad muscular del VD pudiendo afectar al VI. La MAVD es una enfermedad con variabilidad fenotípica y penetrancia incompleta, que hace que la progresión de estas fases sea diferente entre los individuos, sugiriéndose que determinados factores ambientales pueden influir. Se ha asociado la actividad física dinámica con la progresión y mal pronóstico de la enfermedad, probablemente por el aumento del gasto cardíaco que causa estrés de pared y mayor tensión en adhesiones celulares, provocando daño miocárdico, inflamación y muerte celular que es reemplazado por un tejido fibroadiposo con el riesgo de TV o muerte súbita que conlleva. Se ha demostrado que la actividad deportiva competitiva incrementa cinco veces este riesgo en adolescentes y adultos jóveneSs La identificación temprana de los atletas afectados en un screening pre-participación y su descalificación de la actividad deportiva competitiva parece que reduce la mortalidad. En consecuencia, en el documento de consenso del tratamiento de la MAVD se restringe la actividad deportiva de competición (clase I) y la actividad deportiva en general, a excepción del deporte de recreo de baja intensidad (clase IIa). En el caso de familiares con fenotipo negativo, se recomienda no practicar en deportes de competición, siendo indicación IIa en portadores de mutación y IIb en caso de no que el genotipo sea desconocido. Pero muchos pacientes jóvenes con MAVD desean participar en actividades recreativas, lo que podría tener beneficios físicos y psicológicos. En relación a esto, Ruwald et al.informaron que los pacientes con MAVD que participaron en deportes competitivo tuvieron una presentación clínica más temprana de la enfermedad, una mayor disfunción del VD y un mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares o muerte en comparación con los pacientes que deportistas de recreo o en inactivos. Pero el riesgo absoluto de arritmias ventriculares o de muerte a los 40 años fue alto en los pacientes que practicaban deportes recreativos (33%) y no difirió significativamente de los físicamente inactivos (22%). Ante esto, concluyeron que estos pacientes podrían participar en deportes de recreo con similar riesgo que los inactivos. Hay que tener en cuenta de que en el estudio de Ruwald et al, se clasificó como deportista competitivo, de recreo o inactivo sin cuantificar la intensidad del ejercicio físico ni el tipo de deporte. Esto tiene limitaciones porque la carga dinámica es diferente en función del tipo e intensidad del deporte y algunos deportes de recreo pueden tener una mayor carga dinámica que otros competitivos. En nuestro trabajo solo se tuvo en cuenta el ejercicio dinámico y se cuantificó su intensidad en función de la media de entrenos semanales en tres grupos: alta/competitivo (más de tres horas semanales), moderada (1-3 horas) y mínima/inactivo (menos de una hora a la semana). Se encontró el primer evento arrítmico más precoz en el grupo de alta intensidad de ejercicio, seguido del ejercicio de moderada intensidad y más tardía en el grupo de inactivos. Ante estos datos, parece que un ejercicio dinámico moderado no competitivo podría tener una progresión más rápida de la enfermedad y un primer evento arrítmico más temprano. Existen trabajos que relacionan el ejercicio con una mayor expresión fenotípica de la MAVD en portadores sanos de mutaciones desmosómicos. Kirchhof et al. demostraron como un entrenamiento agresivo en ratones con mutaciones en la plakoglobina se asoció a una rápida progresión de la enfermedad medida en extrasistolia ventricular, dilatación y disfunción ventricular. Posteriormente, Perrin et al. estudiaron a humanos asintomáticos portadores de mutaciones en la PKP2 y relacionaron la actividad física durante la ergometría con la aparición de onda épsilon y extrasistolia ventricular. James et al. siguieron a 87 portadores de mutaciones desmosómicas y detectaron que el ejercicio de resistencia estaba asociado con una mayor penetrancia de la enfermedad, un inicio temprano de los síntomas y un mayor riesgo de TV e insuficiencia cardíaca. Por todo ello, las directrices de las sociedades internacionales son prudentes y recomiendan no realizar actividad deportiva de competición (IIa). El haber sido deportista se asoció con una menor supervivencia libre de eventos arrítmicos, lo que podría estar relacionado con una rápida evolución de la enfermedad o que tuvieran un fenotipo más agresivo. Se necesitan más estudios con mayor número de pacientes y con un seguimiento más largo antes de llegar a la conclusión definitiva sobre la seguridad del deporte recreativo en pacientes con MAVD. Durante el seguimiento un alto número de pacientes, 23 (63.89%) presentaron eventos apropiados, lo que indica el alto riesgo de esta muestra; además hay que destacar la ausencia de mortalidad global/cardiovascular y como solo un paciente precisó trasplante (por insuficiencia cardíaca refractaria) y tres acudieron a urgencias por disnea e insuficiencia cardiaca. Además, los pacientes con MAVD portadores de DAI en prevención secundaria tuvieron una menor supervivencia libre de eventos arrítmicos respecto a aquellos en prevención primaria. Esto nos pone de relieve la difícil selección de pacientes que se van a beneficiar del implante de un DAI en prevención primaria, ya que los datos de que la afectación ventricular severa se asocia a un peor pronóstico se basan en pequeñas series retrospectivas. En el documento de consenso internacional53 se le otorga alto riesgo a los pacientes sin arritmias ventriculares previas que presentan disfunción ventricular severa izquierda o derecha con una indicación clase I para implante de DAI. Esta indicación se basa en “la experiencia personal y extrapolación de otras miocardiopatías” y en tres publicaciones principalmente. En 2004, Wichter et al.87 publicaron un seguimiento de 60 pacientes con MAVD y DAI; el 93% en prevención secundaria y el 7% de prevención primaria a los que se les había inducido TVMS durante el EEF y tenían antecedentes familiares de primer grado de muerte súbita; concluyeron que la disfunción ventricular derecha se asocia de forma independiente a eventos apropiados en el seguimiento. Estos pacientes eran de por sí de alto riesgo arrítmico al haber tenido el 93% un evento arrítmico mayor que motivó el implante del DAI. Saguner et al. publicaron un seguimiento de 70 pacientes con MAVD (76% definitiva) y 60% con arritmias ventriculares previas (3% MSR y 57% TVMS) y se estudiaron el compuesto cardiovascular incluyendo trasplante cardiaco y arritmias ventriculares. Se asoció los parámetros de imagen ecocardiográfica TAPSE y FAC en relación a la disfunción ventricular derecha como predictores de eventos cardiovasculares. Ya que, de los 32 pacientes con eventos arrítmicos registrados, 31 fueron eventos apropiados por el DAI y sin especificar si eran en prevención primaria o secundaria, parece claro que ya eran de alto riesgo. Este trabajo no comparó los eventos recogidos entre prevención secundaria y primaria. Por último, en un registro de 10 años de seguimiento, Pinamonti et al. siguieron a 98 pacientes con MAVD y asociaron de forma independiente la afectación severa de ventrículo derecho con mal pronóstico cardiovascular, estimado por el compuesto de muerte o trasplante. El perfil de estos enfermos era de bajo riesgo (27% asintomáticos, 41% con palpitaciones, 15% con síncope y 3% con muerte súbita recuperada). De ellos 20 pacientes tuvieron eventos cardiovasculares mayores, la mayoría relacionados con la insuficiencia cardíaca (siete trasplantados por IC, seis fallecidos por IC refractaria a tratamiento, seis por muerte súbita y uno de causa desconocida). Además, solo doce pacientes tenían DAI (9 en prevención secundaria) y solo tres presentaron eventos apropiados en el seguimiento. Con estos datos, existen dudas sobre la fuerte asociación (indicación clase I de implante DAI en el documento de consenso de expertos internacionales) de la disfunción ventricular severa con un alto riesgo arrítmico y más aun teniendo en cuenta que esta indicación se basa en la extrapolación de lo conocido en otras miocardiopatías y a la experiencia de los autores del documento. Además, los resultados negativos del reciente estudio DANISH, donde el implante de DAI profiláctico en miocardiopatía dilatada no isquémica y disfunción severa no se asoció con una menor mortalidad a largo plazo que el tratamiento convencional, crean más dudas en este aspecto. En nuestro grupo de pacientes solo uno de ellos en prevención primaria tuvo un episodio apropiado y dicho paciente tenía además afectación severa de ventrículo izquierdo. Es lógico que los eventos sean mayores en el grupo de prevención se

Prevención de muerte súbita en el deporte mediante el cribado pre-participativo

[spa] La muerte súbita en el deporte tiene una incidencia relativamente baja, estimada en 1-2 cada 100.000 deportistas por año; sin embargo, tiene un gran impacto; generando una idea errónea contraria al paradigma que el deporte es beneficioso. HIPOTESIS: El cribado pre-participativo intenta disminuir la incidencia de muerte súbita en el deporte, identificando la mayoría de los individuos susceptibles a tenerla. OBJETIVOS: 1) Analizar la utilidad del ecocardiograma en el cribado pre-participativo; 2) Evaluar la utilidad de cada uno de los estudios utilizados en el cribado pre-participativo y el análisis de coste eficacia; 3) Evaluar la utilidad del ECG y el ecocardiograma Doppler en el diagnóstico diferencial de la Miocardiopatía Hipertrófica; 4) Estudiar el pronóstico de una respuesta hipertensiva exagerada durante el ejercicio. METODOLOGÍA: Se estudió una cohorte de 3000 deportistas competitivos, entre 12 y 35 años, de tres centros de alto rendimiento en los cuales se realizó una valoración pre-competitiva mediante; a) historia familiar/personal y examen físico, b) electrocardiograma, c) ecocardiograma, y d) prueba de esfuerzo. RESULTADOS: El ECG y el ecocardiograma fueron los estudios más útiles para detectar deportistas susceptibles de padecer muerte súbita en la edad adolescente o joven adulta. El ecocardiograma aporta mayor sensibilidad, detectando algunas alteraciones estructurales cardíacas que pueden pasar desapercibidas con el examen físico y el ECG; nuestros resultados sugieren la necesidad de la introducción del ecocardiograma al menos en el primer cribado pre-participativo de deportistas competitivos. La prueba de esfuerzo presentó mayor utilidad para el diagnóstico de arritmias con tratamiento específico. El cuestionario AHA presenta una débil utilidad diagnóstica siendo limitado su uso como único test de cribado. En nuestro medio el cribado pre-participativo fue costo efectivo para detectar deportistas susceptibles de sufrir una muerte súbita en el deporte. Para el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía hipertrófica y corazón de deportista puede ser útil el espesor septal relativo > 0.54. La elevación de la presión arterial diastólica > 95 mmHg en el ejercicio máximo o de la presión arterial sistólica > 180 mmHg en el ejercicio moderado fueron los mejores predictores de hipertensión en los próximos 20 años.[eng] Sudden death in sports has a relatively low incidence, estimated at 1-2 per 100,000 athletes per year; however, it has a great impact; generating an erroneous idea contrary to the paradigm that sport is beneficial. HYPOTHESIS: Pre-participation screening attempts to reduce the incidence of sudden death in sports, identifying the majority of individuals susceptible to having it. OBJECTIVES: 1) To analyze the usefulness of echocardiography in pre-participation screening; 2) To evaluate the utility of each one of the studies used in the pre-participation screening and the cost effectiveness analysis; 3) To evaluate the usefulness of ECG and Doppler echocardiography in the differential diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy; 4) Study the prognosis of an exaggerated hypertensive response during exercise. METHODOLOGY: A cohort of 3000 competitive athletes, between 12 and 35 years old, from three high performance centers in which a pre-competitive assessment was carried out by means of; a) family / personal history and physical examination, b) electrocardiogram, c) echocardiogram, and d) stress test. RESULTS: The ECG and the echocardiogram were the most useful studies to detect athletes susceptible to sudden death in the adolescent or young adult age. The echocardiogram provides greater sensitivity, detecting some cardiac structural alterations that can go unnoticed with the physical examination and the ECG; Our results suggest the need for the introduction of echocardiography at least in the first pre-participation screening of competitive athletes. The stress test was more useful for the diagnosis of arrhythmias with specific treatment. The AHA questionnaire has a weak diagnostic utility, its use being limited as the only screening test. In our setting, pre-participation screening was cost effective to detect athletes susceptible to sudden death in sports. For the differential diagnosis between hypertrophic cardiomyopathy and athlete's heart, relative septal thickness> 0.54 may be useful. Elevation of diastolic blood pressure> 95 mmHg in maximal exercise or systolic blood pressure> 180 mmHg in moderate exercise were the best predictors of hypertension in the next 20 years

Estudio de la miocardiopatía arritmogénica en nuestro entorno. Mejora en el diagnóstico de las formas con afectación del ventrículo izquierdo

La miocardiopatía arritmogénica (MCA) es una enfermedad cardíaca de origen genético caracterizada por la sustitución fibroadiposa del tejido miocárdico que predispone al desarrollo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca. Su diagnóstico resulta en ocasiones muy complicado, ya que los criterios vigentes Task Force 2010 presentan una baja sensibilidad para diagnosticar las formas con afectación predominante del ventrículo izquierdo (VI). El objetivo de esta tesis doctoral es caracterizar los rasgos de la MCA con afectación del VI tanto a nivel electrocardiográfico, estructural y molecular para así profundizar en el conocimiento de esta entidad de difícil diagnóstico y alta letalidad. Se incluyó una cohorte de pacientes vivos reclutados en la Unidad de Cardiopatías Familiares y Muerte Súbita del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y una cohorte de sujetos fallecidos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia y del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Madrid. Entre los principales resultados destaca: 1)La prevalencia estimada de MCA en la provincia de Valencia fue de al menos 7.6/100000 habitantes y la incidencia de muerte súbita cardiaca de al menos 0.9/100000 habitantes/año. 2)La forma predominante fue la MCA con afectación del VI tanto en la cohorte de sujetos fallecidos como en la de vivos. 3)Tanto en la cohorte de sujetos vivos como en la de fallecidos DSP fue el gen responsable mayoritario en las formas con afectación del VI y PKP2 en las formas derechas, siendo DSP el gen más frecuentemente mutado globalmente. 4)El realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardiaca mostró una afectación predominante sobre la región inferior (69%) y lateral (50%) del VI. Exhibiendo los pacientes con más fibrosis una mayor carga arrítmica y una menor fracción de eyección del VI. 5) La inclusión en los criterios Task Force de la disincronía radial del VI y la fracción de eyección del VI con unos puntos de corte de 70 mseg y 48.5% respectivamente, reclasificaría al 30% de los pacientes de categorías límite o posible a un diagnóstico definitivo. 6) Los pacientes con MCA VI de nuestra serie muestran voltajes menores del QRS, mayor número de QRS fragmentados y ondas T negativas especialmente a nivel de la cara inferior. 7)El vectocardiograma de los pacientes con afectación del VI muestra una distancia respecto al plano mayor, una trayectoria más compleja y un menor nivel de ajuste al plano que los controles. 8)La amplitud de la señal del electrocardiograma se encuentra reducida en los pacientes con afectación del VI. 9)Los arrays de expresión de miRNAs realizados en plasma de pacientes y controles demostraron que tanto miRNAs maduros como precursores permitían diferenciar entre ambos grupos. El pre-miRNA mir-1271 permitió identificar los pacientes, así como diferenciar entre afectaciones izquierda y derecha